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Verkehrsunfall

Verkehrsunfall-Fragebogen

Verkehrsunfall-Fragebogen

Anspruchsteller

Anrede

Herr

Frau

Firma

keine Angabe

Diese Angaben werden benötigt, damit der Entschädigungsbeitrag direkt auf das Konto des Anspruchstellers überwiesen werden kann.

Sind Sie Eigentümer des Anspruchstellerfahrzeugs? Gemeint ist, wer das Fahrzeug gekauft und bezahlt hat.

Gehört das beschädigte Fahrzeug zum Betriebsvermögen und besteht Vorsteuerabzugsberechtigung?

ja

nein

Ist das Anspruchstellerfahrzeug geleast oder finanziert?

Besteht für Sie und/oder das beschädigte Fahrzeug eine eintrittspflichte Rechtsschutzversicherung?

ja

nein

Angaben zu Ihrem Fahrzeug

Voraussichtliche geschätzte Schadenshöhe am Anspruchstellerfahrzeug in Euro

In welcher Form soll die Schadensregulierung erfolgen?

Fiktive Abrechnung: Ich möchte nach Gutachten abrechnen.

Ich lasse mein Fahrzeug in einer Werkstatt reparieren.

Ich weiß es noch nicht und benötige hierzu Beratung

Ich benötige einen Mietwagen

Ich beanspruche Nutzungsausfallentschädigung

Fahrzeugführer(in) zum Unfallzeitpunkt?

Anrede

Herr

Frau

Andere

Unfallgegner (Schädiger)

Unfallhergang

Dateien

Bitte laden Sie uns hier als PDF Datei, das Sachverständigengutachten, Fotos, Skizzen, Unfallaufnahmeprotokoll der Polizei, Belege, Quittungen, ärztliche Berichte etc. hoch (soweit vorhanden).

Personenschaden und Schmerzensgeld

Wurden der Fahrer oder ein Fahrzeuginsasse verletzt?

Welche Verletzungen wurden festgestellt?

War der Sicherheitsgurt angelegt?

ja

nein

Ereignete sich der Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeitsstelle? Welche BG ist zuständig?

Anschrift Krankenhaus

Anschrift ambulant behandelnder Arzt

Krankenkasse des Verletzten

Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert?

ja

nein

Wichtige Unterlagen nicht vergessen:
Vollmacht
Schweigepflichtentbindungserklärung

Vollmacht/Schweigepflichtentbindungserklärung (Upload)

Fahrtkostenaufstellung

Wurden bei dem Unfall weitere Gegenstände beschädigt?

Wurden bei dem Unfall weitere Gegenstände beschädigt?

Formular:
Kleidungsschaden

Bitte fügen Sie als PDF-Datei ggf. eine Liste der beschädigten Gegenstände in tabellarischer Form bei und belegen Sie die Schäden mittels Lichtbildern. Außerdem benötigen wir die Anschaffungsbelege (soweit noch vorhanden).

Datenschutzhinweis*

Ich bin mit der Übertragung und Speicherung meiner persönlichen Daten zur Abwicklung des E-Mail-Verkehrs einverstanden. Von den mir zustehenden Rechten im Bereich Datenschutz habe ich Kenntnis genommen. Siehe: Datenschutzhinweise.

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Wir beraten Sie gerne

Unsere kompetenten Mitarbeiter/innen helfen Ihnen gerne weiter. Rufen Sie uns an.

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Tel.: 06762 8188 und 06762 4077711
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Mo-Do: 14:00 - 17:00

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